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Konsequentes Infektionsscreening in der Schwangerschaft


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Eine einfache Vorsorgeuntersuchung in der Schwangerschaft, die die Zahl der Frühgeburten reduziert und gleichzeitig die Kosten für das Gesundheitssystem drastisch senken kann.

H.Kiss, L. Petricevic, P.Husslein, Univ.Klinik für Frauenheilkunde, Abteilung f. Geburtshilfe, Wien.


Einleitung:
Die Frühgeburt ist die häufigste Ursache für kindlichen Tod und Behinderung. Die Hauptursache für Frühgeburt ist eine Infektion, die Wehen oder einen vorzeitigen Blasensprung auslöst. In einem Großteil der in der internationalen Literatur vorliegenden Arbeiten wird daher ein Infektionsscreening mit unterschiedlicher Methode gefordert. Ziel dieser Multizenteruntersuchung war nachzuweisen, ob ein einfaches konsequentes Infektionsscreening im Rahmen der Mutter-Kind-Pass-Untersuchung zur Reduktion von Spätabort und Frühgeburten führt. Neben dieser medizinisch wissenschaftlichen Fragestellung wurde auch die gesundheitsökonomische Sinnhaftigkeit eines solchen Vorsorgeprogramms untersucht.


Methodik:
In Zusammenarbeit mit niedergelassenen Frauenärzten wurde im Rahmen der 2. Mutter-Kind-Paß-Untersuchung ein einfaches Screening nach asymptomatischen vaginalen Infektionen durchgeführt: allen Schwangeren wurde ein Vaginalabstrich zur Infektionsdiagnostik abgenommen. Im Rahmen dieser prospektiv randomisierten Studie wurde eine Studiengruppe und eine verblindete Kontrollgruppe gebildet. Für Patientinnen in der Studiengruppe wurde dem Frauenarzt ein Befund übermittelt und bei nachgewiesener Infektion eine standardisierte Therapie mit Kontrolluntersuchung(en) vorgeschrieben. Für Patientinnen in der Kontrollgruppe erfolgte eine interne Dokumentation ohne Befundübermittlung. Nach der Geburt wurden als Outcomeparameter die Schwangerschaftswoche der Geburt und das Geburtsgewicht dokumentiert. Als Frühgeburt wurden Geburten vor der 37. Schwangerschaftswoche mit einem Geburtsgewicht unter 2500g definiert. Zusätzlich wurden aufgrund der größeren medizinscihen Relevanz Geburten vor der 37. Schwangerschaftswoche und einem Geburtsgewicht < 1900g verglichen. Weiters wurde die Anzahl der Aborte und der intrauterinen Fruchttode ausgewertet. Außerdem wurde die Prävalenz der verschiedenen Infektionen ausgewertet.

Für die gesundheitsökonomische Berechnung wurden die direkten durchschnittlichen Kosten erfaßt, die ein Frühgeborenes an der Intensivstation der Abteilung für Neonatologie AKH-Wien verursacht. Für den stationären Aufenthalt der Mutter und den Frühgeborenen auf der Säuglingsstation wurden die durchschnittlichen Tagsätze der entsprechenden Abteilungen im AKH-Wien als Berechnungsgrundlage herangezogen. Für die indirekten Kosten wie Arbeitsausfall und vermehrter Betreuungsaufwand der Mutter, häufigere Morbidität im Klein- und Kindesalter und indirekte Kosten durch eine Behinderung liegen österreichweit keine verläßlichen Daten  vor.
 
Ergebnis:
Zwischen Jänner 2001 und September 2002 wurden 4429 Schwangere rekrutiert, 4068 Datensätze konnten vollständig ausgewertet werden. Die Zahl der Frühgeburten in der Studiengruppe (Diagnostik und Behandlung) war signifikant geringer als in der Kontrollgruppe: Unter allen Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht < 2500g waren 35 in der Studiengruppe und 74 in der Kontrollgruppe (p=0,0002); bei den kleinen Frühgeburten <1900g war der Unterschied ebenfalls signifikant: in der Studiengruppe fanden sich 12 kleine Frühgeburten, in der Kontrollgruppe 29 (p=0,009). Die Zahl der Frühgeburten in der Behandlungsgruppe war insgesamt um über 50% geringer als in der Kontrollgruppe. Die Anzahl der Spätaborte war in der Behandlungsgruppe ebenfalls um knapp 50% geringer. Bei etwa 20% aller Schwangeren bestand eine mikroskopisch nachweisbare vaginale Infektion.

Ein die Betreuung einer Frühgeburt (< 1900g), also die Vorbehandlung der Mutter (Geburtshilfe) und Nachbetreuung des Säuglings (Kinderklinik), verursacht durchschnitliche primäre Kosten von Euro 60.262 pro Fall (österreichische Berechnung) . In Summe wurden daher bei 2.019 Schwangeren durch konsequentes Infektionsscreening um Euro 1.024.454 weniger Kosten im Vergleich zur Kontrollgruppe verursacht. 


Kommentar:
Die Entwicklung der Frühgeburten war in den letzten Jahren praktisch unverändert. Tendenziell liegen die Prozentsätze in Wien, als Repräsentant einer Großstadt, sogar etwas höher. Auch die Statistiken aus Deutschland zeigen ähnlich unveränderte Frühgeburtenraten in den letzten Jahren.

Durch ein einfaches Screening nach vaginalen asymptomatischen Infektionen im frühen zweiten Schwangerschaftstrimenon sowie gegebenenfalls konsequenter Therapie und Nachsorgeuntersuchung kann, wie unsere Daten beweisen, die Frühgeburtenrate signifikant reduziert werden: 50% weniger Frühgeburten in jedem Schwangerschaftsalter (alle Gewichtsklassen). Dieses einfache Vorsorgeprogramm führt dadurch zu einer massiven Kosteneinsparung an durch Frühgeburtlichkeit verursachten direkten wie indirekten Folgekosten. Auf  die lokalen Wiener Verhältnisse begerechnet könnte man  bei 50% weniger Frühgeburten ( 360 kleine Frühgeburten pro Jahr)  die durch Frühgeburtlichkeit verursachten Spitalskosten um über 11 Millionen Euro senken, wobei das Screeningprogramm 7% der eingesparten Kosten erfordert. Die Einsparungen bei den indirekten Kosten liegen Schätzungen zufolge um ein Vielfaches höher.

Die gegenständliche Arbeit wird durch jüngste Veröffentlichungen in der Literatur bestätigt: Ugwumadu und Lamont bestätigen in ihren Publikationen, dass mit gleicher Methodik durch ein frühes Screening nach bakterieller Vaginose und unmittelbar nachfolgender Therapie bei einer Infektion die Frühgeburten signifikant gesenkt werden können. Im letzten Cochrane Database Review wird von McDonald angemerkt, dass sich durch die bisherigen Studien aufgrund ihrer Hetreogenität im Zeitpunkt des Screenings und der Therapie keine eindeutige Evidenz für ein Screening ergibt, jedoch die erwähnten letzt genannten Studien eindeutig auf die Sinnhaftigkeit des frühen Screenings hinweisen.  Auch eine Therapie der vaginalen Pilzinfektion reduziert die Frühgeburten signifikant, wie von Czeizel Ende 2004 publiziert wurde.



Korrespondenz:
Univ.Prof.Dr.H.Kiss, Univ.Klinik f. Frauenheilkunde, AKH-Wien, Währinger Gürtel 18-20, 1090 Wien, mail: herbert.kiss@meduniwien.ac.at


Literaturstellen:

Kiss H, Petricevic L, Husslein P. Prospective randomised controlled trial of an infection screening programme  to reduce the rate of preterm delivery. BMJ 2004; 329:371-5

Kiss H, Pichler E, Petricevic L, Husslein P. Cost effectiveness of a screen-and-treat program for asymptomatic vaginal infections in pregnancy: towards a significant reduction in the costs of prematurity. EJOGRB 2005, submitted

Ugwumadu A, Manyonda I, Ried F, Hay P. Effect of early oral clindamycin on late miscarriage and preterm delivery in asymptomatic women with abnormal vaginal flora and bacterial vaginosis: a randomised controlled trial. Lancet 2003, 361: 983-88.
Lamont RF, Dunchan SLB, Mandal D, Basset P. Intravaginal clindamycin to reduce preterm birth in women with abnormal genital tract flora. Obstet Gynecol 2003; 101: 516-22.
McDonald H, Brocklehurst P, Parsons J. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 1. Art. No.: CD000262. DOI: 10.1002/14651858.CD000262.pub2
Czeizel AE, Fladung B, Vargha P. Preterm reduction after clotrimazole treatment during pregnancy. Europ J Obstet Gynecol R B 2004; 116: 157-63.

 
 
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